社区物联网医院解决方案

利用财政刺激和供应者支付刺激强化改革

中国的医院服务可以被理解为两个概念的市场。第一个是主要由政府通过社会医疗保险进行资金支持的，负责提供基本医疗卫生保健服务。第二个是主要由患者现金支付和某些商业保险支付提供资金支持的，主要由各种高端服务组成（非基本服务）。我们期望随着时间的发展，在技术持续进步、消费者对高端服务的期望提高以及未来可能因为GDP增速放缓导致政府对医疗健康事业财政补贴增长率降低的前提下，第二个市场能够发展扩大。公共服务和私人服务将同时存在，不过私人服务将主要集中在城市地区，而且是由医院提供服务。

对于基本服务而言，公立医院和私立医院的主要资金支持渠道都将是政府的社会医疗保险计划。政府应该继续增加对这类服务的资金支持力度，财政补贴年增长率不应低于GDP的增长速度。三种类型的社会医疗保险可以根据政府的计划进行整合，最终由一个扮演买方角色的机构统一管理。国际经验表明，医疗保险买方的整合度越高，他们改变医疗服务提供系统的能力就越大。加拿大、日本、台湾地区和韩国都采用了医疗保险单一买方系统，实践也证明他们拥有控制医疗保健支出增长的能力（见下图）。除了整合之外，社会医疗保险还可以逐步成为更具有战略性的买方。中国的社会医疗保险主要目标是为了平衡支出同对护理质量忧虑之间关系。财政部作为社会医疗保险的出资方应该承担起买方责任，要求医院提高他们为参保人购买的医疗服务的质量。

下图简要说明了几个亚洲国家所使用的财政策略、关键组织特征和供应者支付手段。

社会医疗保险的买方应该以相同的条件同公立医院和私立医院签约，就如同其他国家采用的全民医疗保障制度一样。同时，买方应该转变对医院的支付方式，放弃之前的按服务收费，而采用基于人口的按人收费。新的收费模式下，每个人每年所有在综合性服务范围之内的支出只计费一次。这种形式的捆绑支付应该可以为控制支持支出、减少不必要服务提供激励，也能鼓励服务的整合与协调合作。同时，社会医疗保险的支付范围将覆盖初级、二级和三级医疗卫生保健服务。从长远来看，当初级医疗卫生保健机构扩展了自己的能力之后，它们可以扮演控制预算者的角色，并在医疗护理协调中发挥首要作用。不过，二级层面的医院（相当于地区性医院）最初应该扮演这个角色，因为中国大部分初级医疗卫生保健机构目前还不具备必要的技术和管理能力。这样的方法可以配套搭配按效果支付的手段，意味着医疗服务提供者的收入将与服务质量或者病人恢复情况挂钩。基于效果支付手段的作用已经被证实，主要取决于顶层设计水平和组织机构情况。

采用基于人口的按人收费之后，医院会基于自己的经济利益而投资健康促进和疾病预防事业，同初级医疗卫生保健机构合并协作，强化自己在多种医疗服务提供模式下的功能并采用节约成本的战略方针。

对于非基本服务而言，病人需要自掏腰包支付费用。关键性问题是如何通过竞争提高效率，同时维护公平。公立医院会根据政府制定的收费计划（每年随着实际支出的变化而修订，保证能够报销）对患者收费，而私立医院则会在政府法规的规范下制定自己的价格。不过，为了确保低收入的病人也能负担得起这些非基本服务，医院需要提供两种或者三种类型的病房，然后让病人自由的选择。不同类型病房之间的区别仅仅是设施和等待时间，临床服务的质量没有任何区别。所有病房中的病人都应被相同的医生团队治疗。在新加坡的模式中，A类病房更加便利（比如配备单人间），但价格更高。C类病房舒适性稍差，但是医疗保险会报销很大一部分的费用，以充分保证患者得到相同水平的临床治疗。

进一步强化初级医疗卫生保健

毋庸置疑，中国政府应该继续进行中的医疗卫生保健系统改革来强化初级医疗卫生保健，并为其提供资金支持和传统公共利益支持（比如干净的水、卫生设备和传病媒介控制等）。而这些支持是私立医院永远无法获得的。另外，为了更有效率的预防疾病和控制非传染性疾病，政府应该发展一种多部门战略，目标是高危人群识别与全民干预措施。这些战略都是为了降低危险因素，比如肥胖、烟草使用和久坐不运动等。

最后，我们建议中国允许民间团体和基于社区的非政府组织进入初级医疗卫生保健领域作为补充力量，弥补公立医院的弱点和不足（比如对老年人开展的社会服务和家庭护理）。在低收入国家，基于社区的组织在农村和贫困社区中提供医疗卫生保健服务的效率相当可观。