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基于现状展望中国未来的医疗卫生保健系统

强大的初级医疗卫生保健前景展望

普遍而言，中国的初级医疗卫生保健非常薄弱，它在疾病预防、问诊和管理、把关控制、转诊病人和医疗协调等方面（尤其是非传染疾病的预防和控制领域）也没有发挥出应该发挥的核心作用。 比如，研究发现表明，只有30.1%患有糖尿病的成年人和41.6%-57.4%患有高血压的成年人意识到自己的病情。在认识到自己患有疾病的病人中，也很少有人获得治疗。数据显示，只有25.8%的糖尿病患者、34.4%-49%的高血压患者和8%的心理健康疾病患者得到了治疗。患有糖尿病和高血压的住院患者的确得到了治疗，但是只有不到一半的人控制住了病情。一份国际研究证明，对于高血压这个疾病而言，中国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情病人的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。另外，中国因为糖尿病并发症而住院病人的住院率是经济发展与合作组织（OECD）平均数据的五倍还多。这些证据都证明，中国的初级医疗卫生保健工作非常薄弱。

现在，中国面临的主要挑战是如何将初级医疗卫生保健从以病人和事件为基础的模式转变成以人口为基础的模式。不断增加的资金投入和基础设施建设是必要的，但还不足以带来模式转变这样的效果。实际上，中国需要的是医学教育课程改革和其他创新性的方案，因为这些才能为现代初级医疗卫生保健工作培养新的骨干力量。不过，这个过程要花费多少时间还不清楚。

整合初级医疗卫生保健和以医院为中心的二级/三级医疗工作面临阻碍

在中国，初级医疗卫生保健中心和医院各自独立运行，并且为争夺患者而激烈竞争。我们预测这样的现象还会继续持续下去，原因如下。

第一，所有支付给设备层面供应商的费用都是源自患者的医疗费，这就创造了一个刺激效果。相比提高病人的健康而言，医疗机构更愿意为病人做检查和诊断。同时，设备供应商没有动力同其他医疗专业机构协调护理工作。相比于转诊病人到一个合适的地方治疗而言，供应商把病人留下治疗才是更符合经济利益的做法。政府已经宣布要把用医疗费（按照服务项目收费）支付转变成其他形式的支付，比如每个病人每次看病只收一次费用、按人收费或者总额预付。不过，现在已经执行的都是针对不同设备的支付，而不是以人口为基础的支付。因此，这样的转变并不能刺激设备供应商同医疗机构在医疗护理决定方面开展协调合作。

第二，财政上的分散使得整合服务困难重重。虽然大部分初级医疗卫生保健供应商由政府补贴提供经费，但是医院的收入却来自社会保险和患者的现金。相比于医院而言，初级医疗卫生保健机构没有财政上的优势。

第三，大多数情况中，社会医疗保险报销对于住院病人更加优惠，而对于门诊病人力度就要小一些。而且，通常情况下病人也不信任初级医疗机构的医疗水平。两个因素相结合，直接导致病人在生病后会首先去医院寻求治疗。

所有这些因素都使得初级医疗卫生保健很难发挥自己把关控制作用。这样情况的恶化意味着医院的专家会受到很高的尊敬，而初级医疗卫生保健医生则不被重视。这进一步加大了初级医疗卫生保健发挥护理协调作用的难度。也许整合工作面临的最大障碍是占据优势的以利益为导向的医院。无论是公立医院还是私立医院，他们都不愿意整合医疗卫生保健体系。

中国正在试点一些模式的整合护理（见下面的附录）。因为这些试点工作在不断进行，所以目前还没有评估报告出台。不过，我们将中国试点项目的几个特征同国际科学文献中成功医疗卫生保健整合所具备的促进特征进行了对比。最常见的促进特征包括供应者和病人激励、为供应者提供决策支持、信息通讯技术对初级医疗卫生保健有着明确清晰的定位（参见下图）。虽然这些试点目前收到了良好的评价，实现了向综合性卫生信息系统的发展转变，但它们普遍没有为供应者和病人提供适当的激励措施，也没有配置专门的护理协调人员。实际上，大部分中国试点项目由三级医院领头开展，目的是为了争夺市场份额。在这些试点中，大医院同低级别医院达成协议，要求低级别医院仅向他们转诊病人。