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附录：中国整合医疗护理的试点

2005年，上海市浦东区开始试点所谓的2+1模式。这种模式将一个二级医院和几个社区医院整合起来。在外高桥医药集团的倡导下，上海市第七人民医院和是个社区医疗中心整合在了一起。从社区医疗中心转诊来的病人可以在医院挂号过程中使用快速通道。

另一种常见的模式是3+2+1，即将三级医院、二级医院和社区医疗中心整合。这种模式一般由三级医院建立。原则上讲，这个网络中，三级医院的主管领导占据领导地位，而三级医院则主要负责确定不同层次医院在这个网络中扮演的作用和责任。这些模式中都没有明确的医疗护理协调功能。3+2+1模式的试点由上海两家医院牵头，于2011年开启。瑞金医院和新欢医院崇明分院是这个三层结构整合体系中的核心，下面整合了两个二级医院和一些初级医疗卫生保健机构。未来，上海市大约10-15个医疗机构会采用3+2+1模式，而北京则会有超过20个这样的试点，覆盖了整个市区。

因为很多试点刚刚启动或者还在计划阶段，因此现在没有具体的证据证明医院整合的左右。不过，问题却在实践中显现出来。特别是转诊的双向性导致了很多问题：只有向高级层面医院的转诊运作正常，因为初级医疗卫生保健机构的水平相当差。

公立医院以利益为导向且管理较差

同世界上大部分公立医院不同，中国的公立医院身上既体现了政府管理不当，也表现了市场调节失灵。一方面，它们受到官僚政策的管理，受制于很多主管部门相互冲突的政策。医院的管理层和管理人员大部分是政府任命的官员，他们需要对政府负责。在人事雇佣和解聘领域，他们没有任何自主权，要遵循严格的《公务员法》相关规定。另一方面，公立医院以利益为导向，这使得他们的行为同其他营利性组织非常类似。这种内在的刺激因素使得公立医院倾向于给病人做过多的检查测试，并开过多的药品。只有这样他们才能盈利，以便用于支付医生工资和支持医院扩张。大部分公立医院90%的收入来自于他们提供的医疗服务，剩下的来自于政府的直接补贴。同时，医院的问诊费用和床位费由政府制定，实际低于成本。而政府设定的最新医疗技术诊断检查费用却又高于成本。医生的奖金通常与自己创造的收入挂钩，因此就刺激了他们为病人开更多的药和检查项目，而不是根据临床需要进行问诊。基于上述原因，医院管理者争先恐后地引入高科技服务技术和昂贵的进口药物，以希望能够增加收入。通过这样的方式，很多公立医院运作的像私营机构一般，把自己的经济利益置于患者的健康和福利之上。更麻烦的是，制药公司和医疗设备公司会为医院和医生提供“回扣”，以鼓励他们多销售自己的产品。所有这些都导致中国医疗保健支出中，药品支出占据了很大的份额。2011年，中国医疗保健支出中药品支出占据了43%，而OECD的平均数字为16%。同年，中国医院总收入中，药品收入占到了41.4%的比例。

医生实际上是中国公立医院的“股东”。因此，公立医院既没有动力同初级医疗卫生保健机构整合，也没有动力基于成本收益合理或者人口健康利润最大化标准来进行诊断。